| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ABSIKSIMAB 10 MG FLAKON | adet | 10 | | |
| 2 | BUPIVACAINE HCL 5MGIML 20 ML FLAKON | adet | 380 | | |
| 3 | 1 YAŞ VE ÜZERİ ÇOCUKLAR VE ADOLESANLAR İÇİN TAM VE DENGELİ ORAL KULLANIMA UYGUN YÜKSEK ENERJİ VE DİYET LİFİ İÇEREN ENTERAL ÜRÜN | adet | 100 | | |
| 4 | ORAL KULLANIMA UYGUN, YÜKSEK ENERJİLİ VE YÜKSEK PROTEİN İÇERİKLİ SOLÜSYON | adet | 900 | | |
| 5 | MONTELUKAST SODIUM 10 MG TABLET | adet | 420 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |