| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SUGAMMADEKS SODYUM 100 MG/ML 2 ML IV FLAKON | adet | 500 | | |
| 2 | MİSOPROSTOL 200 MCG TABLET | adet | 1.400 | | |
| 3 | TENOKSİKAM 20 MG IM/IV FLAKON | adet | 2.000 | | |
| 4 | İLOPROST TROMETAMOL MCG/ML 1 ML IV AMPUL | adet | 100 | | |
| 5 | MOKSİFLOKSASİN HİDROKLORÜR 5 MG/ML 5 ML OFTALMİK SOLÜSYON | adet | 1.000 | | |
| 6 | NEOSTİGMİN METİLSÜLFAT 0,5 MG/ML 1 ML AMPUL | adet | 2.000 | | |
| 7 | PRASETAM 1G/5 ML 5 ML AMPUL | adet | 12.000 | | |
| 8 | ASETİLSALİSİLİK ASİT 100 MG ENTERİK KAPLI TABLET | adet | 4.500 | | |
| 9 | AMLODİPİN 10 MG TABLET | adet | 4.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |