| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİŞ HASTA ÖNLÜĞÜ DİSPOSABLE | adet | 50 | | |
| 2 | ASİT ETCHİNG ŞIRINGASI | adet | 15 | | |
| 3 | ALJİNAT ÖLÇÜ MADDESİ 500 (±50) GR POŞET | adet | 100 | | |
| 4 | DENTAL AHŞAP KAMA | paket | 3 | | |
| 5 | YÜZÜK MATRİX BANDI | adet | 20 | | |
| 6 | ALVEOLİT(KURU SOKET )TEDAVİ MACUNU | adet | 3 | | |
| 7 | DETERTRAJ FIRÇASI | adet | 500 | | |
| 8 | DETERTRAJ PASTASI (200 LÜK SINGLE) | kutu | 3 | | |
| 9 | DİŞÜNİTİ TABLA ÖRTÜSÜ | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |