| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK -A4) | adet | 300 | | |
| 2 | EVDE SAĞLIK HİZMETİNE KABUL EDİLEN HASTA DEĞERLENDİME FORMU (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK 3 SAYFA -A4) | adet | 300 | | |
| 3 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA TEDAVİ PLANI FORMU (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK 3 SAYFA -A4) | adet | 300 | | |
| 4 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ NÜTRİSYONELRİSK SKORU (NRS-2002) DEĞERLENDİRME (ARKALI ÖNLÜ 1YAPRAK -A4) | adet | 300 | | |
| 5 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ BASI YARASI RİSKİNİ ÖLÇME FORMU (BRADEN SKALASI)(TEK YÖN 1 YAPRAK -A4) | adet | 300 | | |
| 6 | TIBBİ ATIK KARTI KIRMIZI | adet | 100 | | |
| 7 | EVSEL NİTELİKLİ ATIK KARTI SİYAH | adet | 100 | | |
| 8 | GERİ DÖNÜŞÜM ATIK KARTI MAVİ | adet | 50 | | |
| 9 | TEHLİKELİ ATIK KARTI SARI | adet | 50 | | |
| 10 | PREMATÜRE RETİNOPATİ MUAYENE RIZA ONAM BELGESİ (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK 3 SAYFA -A4) | adet | 2.000 | | |
| 11 | YENİDOĞAN PREMATÜRE RETİNOPATİSİ MUAYENE VE İZLEM FORMU (ARKALI ÖNLÜ 1 YAPRAK -A4) | adet | 2.000 | | |
| 12 | TERM BEBEK GÖZ TARAMA FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK) | adet | 2.000 | | |
| 13 | EL YIKAMA BROŞÜRÜ | adet | 300 | | |
| 14 | AERO ALERJEN RUTİN PANEL ( TEK YÖN 1 YAPRAK -A4) | adet | 3.000 | | |
| 15 | ALEJENDEN KORUNMA ÖNLEMLERİ FORMU (ARKALI ÖNLÜ 3 YAPRAK 5 SAYFA -A4) | adet | 1.000 | | |
| 16 | ALERJİ DERİ TESTLERİ DERİ PRİCK TESTİ İÇİN AYDINLANMIŞ RIZA BELGESİ (ARKALI ÖNLÜ1 YAPRAK -A4) | adet | 2.000 | | |
| 17 | ASTIM EYLEM PLANI (TEK YÖN 1 YAPRAK -A4) | adet | 500 | | |
| 18 | BESİN ALERJEN RUTİN PANEL (TEK YÖN 1 YAPRAK -A4) | adet | 2.000 | | |
| 19 | BESİN PROVAKASYON TESTİ KAYIT FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK -A4) | adet | 2.000 | | |
| 20 | İLAÇ PROVAKASYON TESTİ KAYIT FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK -A4) | adet | 500 | | |
| 21 | İLAÇ YÜKLEME PROVAKASYON TESTİ İÇİN RIZA ONAM FORMU (ARKALI ÖNLÜ 2 YAPRAK -A4) | adet | 1.000 | | |
| 22 | İNHALER TEDAVİ KULLANIMI FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK -A4) | adet | 500 | | |
| 23 | SPOR ASTIM BİLGİLENDİRME FORMU (TEK YÖN 1 YAPRAK -A4) | adet | 500 | | |
| 24 | TEŞEKKÜR BELGESİ | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |