| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EPİDERMAL İNSAN BÜYÜME FAKTÖRÜ (rhEGF) 150 mcg/g 15 g JEL | adet | 10 | | |
| 2 | LEVONORGESTREL 52 MG RAHİM İÇİ SİSTEM | adet | 100 | | |
| 3 | SİKLOPENTOLAT HCI 1% 5 ML GÖZ DAMLASI | adet | 70 | | |
| 4 | TROPİCAMİDE % 1 GÖZ DAMLASI | adet | 100 | | |
| 5 | KARBACHOL %0,01 İNTRAOKÜLER SOL. | adet | 30 | | |
| 6 | FİBRİN YAPIŞTIRICI (PROTEİN, FAKTÖR VIII,APROTİNİN,TROMBİN,CaCı)2+2 ml FLAKON/KİT | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |