| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ELDİVEN ŞEFFAF (HASTA MUAYENE VE TUŞE ELDİVENİ) | adet | 4.000 | | |
| 2 | MUAYENE ELDİVENİ, NİTRİL, KISA MANŞET LARGE | adet | 4.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRASIZ, MEDIUM | adet | 10.000 | | |
| 4 | MUAYENE ELDİVENİ, VİNİL, PUDRASIZ, MEDIUM | adet | 6.000 | | |
| 5 | MUAYENE ELDİVENİ, VİNİL, PUDRASIZ, LARGE | adet | 6.000 | | |
| 6 | MUAYENE ELDİVENİ, VİNİL, PUDRASIZ,SMALL | adet | 4.000 | | |
| 7 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRASIZ, SMALL | adet | 4.000 | | |
| 8 | ALGİNAT ÖLÇÜ MADDESİ | paket | 200 | | |
| 9 | KANAL İRRİGASYON İĞNESİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | paket | 30 | | |
| 10 | IŞIKLA SERTLEŞEN CAM İYONOMER SİMAN | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |