| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YAZLIK LASTİK *Lastik Ebatı 235/65R16C | adet | 2 | | |
| 2 | YAZLIK LASTİK *Lastik Ebatı 195/65R15 | adet | 4 | | |
| 3 | KIŞLIK LASTİK *Lastik Ebatı 185/75R16C | adet | 2 | | |
| 4 | YAZLIK LASTİK *Lastik Ebatı 235/75R17,5 | adet | 4 | | |
| 5 | YAZLIK LASTİK *Lastik Ebatı 195/60R15 | adet | 2 | | |
| 6 | KIŞLIK LASTİK *Lastik Ebatı 235/65R16C | adet | 4 | | |
| 7 | KIŞLIK LASTİK *Lastik Ebatı 195/60R15 | adet | 4 | | |
| 8 | KIŞLIK LASTİK *Lastik Ebatı 235/65R16 | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |