| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Fusidik Asit % 2 Merhem | adet | 500 | | |
| 2 | Centella Asiatice (Gotu Kola) Ekstresi 10mg/g 40 g Merhem | adet | 1.000 | | |
| 3 | Mupirosin 2% 15 g Merhem/Pomad | adet | 1.000 | | |
| 4 | İloprost Trometamol 20 mcg/ml 1 ml IV Amapul | adet | 50 | | |
| 5 | Remifentanil 2 mg/5 ml IV Flakon | adet | 500 | | |
| 6 | Dopamin Hidroklorür 40 mg/ml 5 ml IV Ampul | adet | 500 | | |
| 7 | Midazolam 5 mg/ml 10 ml IM/IV/ Rektal Ampul | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |