| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | COMBİVENT - İPRAVENT NEBUL 0,5/2,5 MG 2,5 ML 20 FLK | adet | 20.000 | | |
| 2 | AGRASTAT -AGRABLOC-TİROSTU 12,5 MG/50 ML IV FLK | adet | 20 | | |
| 3 | ALFASID IM/IV 1 GR 1 FLAKON | adet | 4.250 | | |
| 4 | ESMERON-MUSCOBLOC-CUBRON-JECRON 50MG/5 ML IV 5 FLK 400 LÜ KOLİ | adet | 3.000 | | |
| 5 | VOLUHES (HES 130/0,4) %6 IV İNFÜZYON İÇİN ÇÖZELTİ 500 ML | adet | 1.000 | | |
| 6 | CUROSURF 240 MG/3 ML İNTRATRAKEAL FLK | adet | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |