| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Probe Tip | adet | 3 | | |
| 2 | İnsert Ear Tips Yetişkin (100’lü) | paket | 3 | | |
| 3 | İnsert Ear Tips Pediatrik (100’lü) | paket | 2 | | |
| 4 | Altın Kaplı Tiptrot Elektrot (Yetişkin 13 mm) (20’li) | paket | 5 | | |
| 5 | Disk Elektrot (5’li) | set | 4 | | |
| 6 | E-A- RLİNK Yenidoğan Ear Tips 3,5 mm (20’li) | paket | 1 | | |
| 7 | E-A- RLİNK Yenidoğan Ear Tips 4 mm (20’li) | paket | 1 | | |
| 8 | Disposable Elektrot (25’li) | paket | 40 | | |
| 9 | Ear Tips | adet | 100 | | |
| 10 | İletken Jel/Pasta/Macun | adet | 4 | | |
| 11 | Nuprep Cilt Temizleme Jeli | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |