| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SPANÇ 5x5 100'LÜK | paket | 50 | | |
| 2 | K-FİLE KANAL EĞESİ NO: 15 | paket | 5 | | |
| 3 | K-FİLE KANAL EĞESİ NO: 20 | paket | 5 | | |
| 4 | K-FİLE KANAL EĞESİ NO: 25 | paket | 5 | | |
| 5 | H-FİLE KANAL EĞESİ NO: 15-40 | paket | 5 | | |
| 6 | GUTTA PERCHA AÇISIZ NO: 15-40 | paket | 5 | | |
| 7 | GUTTA PERCHA AÇISIZ NO: 15 | paket | 5 | | |
| 8 | GUTTA PERCHA AÇILI NO: 20/04 | paket | 3 | | |
| 9 | GUTTA PERCHA AÇILI NO: 25/04 | paket | 3 | | |
| 10 | GUTTA PERCHA AÇILI NO: 30/04 | paket | 3 | | |
| 11 | GUTTA PERCHA AÇILI NO: 20/06 | paket | 3 | | |
| 12 | GUTTA PERCHA AÇILI NO: 25/06 | paket | 3 | | |
| 13 | GUTTA PERCHA AÇILI NO: 30/06 | paket | 3 | | |
| 14 | DÖNER DİŞ EĞESİ NO: 25/06 | paket | 3 | | |
| 15 | DÖNER DİŞ EĞESİ NO: 30/06 | paket | 3 | | |
| 16 | DÖNER DİŞ EĞESİ NO: 25/04 | paket | 3 | | |
| 17 | DÖNER DİŞ EĞESİ NO: 30/04 | paket | 3 | | |
| 18 | S3 BOND ÜNİVERSAL KİT (DİŞ BONDU) | paket | 2 | | |
| 19 | GUTTA PERCHA AÇISIZ NO: 20 | paket | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |