| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KOCHER ( Örnek Katolog Aesculap BH614 140mm ) UBB:8683614033224 | adet | 5 | | |
| 2 | PEAN ( Örnek Katolog Aesculap BH413 130mm ) UBB:8683614032852 | adet | 10 | | |
| 3 | PEAN ( Örnek Katolog Aesculap BH415 140mm ) UBB:8683614032869 | adet | 10 | | |
| 4 | PEAN ( Örnek Katolog Aesculap BH422 130mm ) UBB:8683614032876 | adet | 10 | | |
| 5 | PEAN ( Örnek Katolog Aesculap BH 424 140mm ) UBB:8683614032883 | adet | 10 | | |
| 6 | OVER PENSİ HEYWOOD-SMİTH ( Örnek Katolog Aesculap AN711 210mm ) UBB:8683614022358 | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |