| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Amantadin Sülfat 100 mg Tablet | adet | 900 | | |
| 2 | Amantadin Sülfat 200mg/500 ml IV Flakon | adet | 250 | | |
| 3 | Amitriptilin hidroklorür 10 mg Film Tablet/Draje | adet | 600 | | |
| 4 | Asetilsalisilik asit 150 mg Enterik Tablet | adet | 630 | | |
| 5 | Biperiden HCI 2mg Tablet | adet | 600 | | |
| 6 | Biperiden laktat 5mg/ml 1 ml Ampul | adet | 900 | | |
| 7 | Erişkin Besleme Solüsyonu | adet | 600 | | |
| 8 | Bebek Besleme Ürünü | adet | 1.984 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |