| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:3.0 | adet | 10 | | |
| 2 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:3.5 | adet | 10 | | |
| 3 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:4.5 | adet | 20 | | |
| 4 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:5.0 | adet | 60 | | |
| 5 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:5.5 | adet | 20 | | |
| 6 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:6.0 | adet | 30 | | |
| 7 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:6.5 | adet | 50 | | |
| 8 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:7.0 | adet | 200 | | |
| 9 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:7.5 | adet | 300 | | |
| 10 | Endotrakeal Tüp, Kaflı No:8.0 | adet | 360 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |