| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 20 ml Flakon | adet | 100 | | |
| 2 | Tigesiklin 50 mg 5 ml IV Flakon | adet | 400 | | |
| 3 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 4 ml Ampul | adet | 500 | | |
| 4 | Loperamid HCI 2 mg Tablet | adet | 500 | | |
| 5 | Kaptopril 25 mg Tablet | adet | 1.200 | | |
| 6 | Ampisilin sodyum 1 g + Sulbaktam sodyum 500 mg IM/IV Flakon | adet | 1.600 | | |
| 7 | Kalsiyum karbonat 500 mg Film Tablet/Tablet | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |