| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ayçiçeği Yağı 1 lt | adet | 10.000 | | |
| 2 | Bulgur (Pilavlık) 1 kg | adet | 10.000 | | |
| 3 | Kırmızı Mercimek 1 Kg | adet | 10.000 | | |
| 4 | Kuru Fasulye 1 kg | adet | 10.000 | | |
| 5 | Makarna 500 gr | adet | 20.000 | | |
| 6 | Pirinç 1 kg | adet | 10.000 | | |
| 7 | Nohut 1 kg | adet | 10.000 | | |
| 8 | Siyah Çay 500 gr | adet | 10.000 | | |
| 9 | Toz Şeker 1 kg | adet | 10.000 | | |
| 10 | Un 1 kg | adet | 10.000 | | |
| 11 | İyotlu Sofra Tuzu 750 gr | adet | 10.000 | | |
| 12 | Domates Salçası 830 gr | adet | 10.000 | | |
| 13 | Toz İçecek (enaz 9 gr) 24'lü paketlerde | adet | 200 | | |
| 14 | İkisi bir arada kahve ve toz krema karışımı (en az 10 gr, tek kullanımlık) | adet | 12.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |