| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | NARKOTİK DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 2 | NUMARALI GÜVENLİK NÖBET DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 3 | ADLİ RAPOR KAYIT DEFTERİ | adet | 4 | | |
| 4 | AŞI KAYIT DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 5 | PROTOKOL DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 6 | ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 7 | HEMŞİRE NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 6 | | |
| 8 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 9 | HASTA TAKİP ÇİZELGESİ | adet | 3.000 | | |
| 10 | ANESTEZİ DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 250 | | |
| 11 | POSTOP FORMU | adet | 250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |