| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Direk Kompozit Dolgu Tek tüp Renk (Renk A1) | adet | 2 | | |
| 2 | Direk Kompozit Dolgu Tek tüp Renk (Renk A2) | adet | 2 | | |
| 3 | Direk Kompozit Dolgu Tek tüp Renk (Renk A3) | adet | 2 | | |
| 4 | GUTTA PERCHA 04 AÇILI NO:30 | kutu | 1 | | |
| 5 | TAPER PEPER POİNT 0,4-15/40 | kutu | 2 | | |
| 6 | SARI KUŞAK FREZ 0.18 LABUT UÇ | kutu | 2 | | |
| 7 | SARI KUŞAK FREZ 0.16 LABUT UÇ | kutu | 2 | | |
| 8 | SODYUM HİPOKLORİT ÇÖZELTİSİ (250 ML) | şişe | 5 | | |
| 9 | KLORHEKSİDİN GLUKONAD %2 1000 ML SOLÜSYON | şişe | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |