| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Nonsteril muayene eldiveni 100lük small bd | kutu | 10 | | |
| 2 | Alet dezenfektanı 5 lt. | adet | 3 | | |
| 3 | Kapsül amalgam 1'lik (50lik) | kutu | 1 | | |
| 4 | Kapsül amalgam 2'lik (50lik) | kutu | 1 | | |
| 5 | Kompozit seti A2 Yedeği | adet | 1 | | |
| 6 | Kompozit asit yedeği | adet | 2 | | |
| 7 | Kompozit bonding yedeği | adet | 2 | | |
| 8 | Hemostatik likit ajan | adet | 1 | | |
| 9 | Otoklav kağıdı kendinden yapıştırmalı (30*300mm) | adet | 2.000 | | |
| 10 | Otoklav kağıdı kendinden yapıştırmalı (90*165mm) | adet | 200 | | |
| 11 | Pamuk | paket | 1 | | |
| 12 | Cavitron ucu yedekleri | adet | 2 | | |
| 13 | Muayene Sondu | adet | 10 | | |
| 14 | Ağız Spatülü | adet | 10 | | |
| 15 | Ekskavatör | adet | 5 | | |
| 16 | Muayene Ayna Başı | adet | 5 | | |
| 17 | Ayna Sapı | adet | 5 | | |
| 18 | Hastane Önlüğü (80 yaprak) | rulo | 5 | | |
| 19 | Kompozit için şeffaf bant | paket | 1 | | |
| 20 | Feniramin Hidrojen Maleat 45,5 mg/2ml ampül | kutu | 2 | | |
| 21 | Metoklapramid HCI 10 mg. Tablet | kutu | 2 | | |
| 22 | Asetil salisik 100 mg. Tablet | kutu | 2 | | |
| 23 | Deksketoprofen 50 mg/ 2 ml Ampül | kutu | 5 | | |
| 24 | Flaster 10x10 Elastik sabitleme bandı | kutu | 10 | | |
| 25 | İbuprofen 100 mg/5 ml | kutu | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |