| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AML- DOKU YAPIŞTIRICI, SİYANOAKRİLAT İÇEREN, CİLT KESİLERİ İÇİN, 0.5ML | adet | 30 | | |
| 2 | GST- SKLEROTERAPİ İĞNESİ 2.3MMX220-240CM | adet | 250 | | |
| 3 | GST- POLİPEKTOMİ SNARE (2.3 MM, OVAL) | adet | 200 | | |
| 4 | DİLATASYON BALONU, ENDOSKOPİK, KILAVUZ TELLİ, KADEMELİ (GR1330) | adet | 50 | | |
| 5 | GST- TAŞ ÇIKARMA BALONU, ÜÇ LÜMENLİ, 7F, 12-15MM | adet | 50 | | |
| 6 | SFİNKTEROTOM, ÜÇ LÜMENLİ | adet | 20 | | |
| 7 | GST- ENDOSKOPİ YIKAMA FIRÇASI DİSPOSABLE(TEK KULLANIMLIK) | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |