| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİSTİREN SULFONAT / KALSİYUM TUZU 15 GR. | adet | 500 | | |
| 2 | SUKRALFAT 1 GR / 250 ML. | adet | 300 | | |
| 3 | TAM DENGELİ-LİFLİ BES. SOL. (1 KCAL/ML.)-DİYABET-200 ML/200 KCAL(ŞİŞE) 200 ML.(ÇİLEK) | adet | 2.000 | | |
| 4 | SODİUM PHOSPHATE (MONOBAZİK/DİBAZİK) 45 ML | adet | 300 | | |
| 5 | SENNOZİT A+B 1,5MG/ML(DİET) | adet | 300 | | |
| 6 | LEVODROPROPİNE 150 ML. | adet | 300 | | |
| 7 | IBUPROFEN 100 MG / 100 ML. | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |