| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FUROSEMİD 20 MG IM/IV AMPUL | adet | 3.000 | | |
| 2 | TİYOKOLŞİKOZİT 4 MG AMPUL | adet | 3.000 | | |
| 3 | BUPIVAKAİN SPİNAL %0.5 4 ML AMPUL | adet | 500 | | |
| 4 | SODYUM ALJİNAT KALSİYUM KARB. SODYUM NAHCO3 200 ML SUSP | adet | 60 | | |
| 5 | HAMAMELİS VİRGİNİA EKTRESİ 30 G POMAD | adet | 150 | | |
| 6 | TRİTİCUM VULGARE EKSTRESİ 40 G KREM | adet | 150 | | |
| 7 | SER. %10 DEKSTROZ 500 ML SETSİZ | adet | 100 | | |
| 8 | SEFUROKSİM SODYUM 50 MG INTRAKAMERAL FLK | adet | 50 | | |
| 9 | GADOTERİK ASİT 10 ML | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |