| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GAMBRO CİHAZA UYUMLU HAVA DEDEKTÖR KAPAĞI | adet | 10 | | |
| 2 | GAMBRO CİHAZA UYUMLU BUZZER BOARD | adet | 3 | | |
| 3 | GAMBRO CİHAZA UYUMLU ORİNG 12,37 *2,62 | adet | 50 | | |
| 4 | GAMBRO CİHAZA UYUMLU2,57*1,78 | adet | 20 | | |
| 5 | GAMBRO CİHAZA UYUMLU MAVİ PİPET PİMİ | adet | 5 | | |
| 6 | GAMBRO CİHAZA UYUMLU KIRMIZI PİPET PİMİ | adet | 5 | | |
| 7 | GAMBRO CİHAZA UYUMLU SARI PİPET PİMİ | adet | 2 | | |
| 8 | GAMBRO CİHAZA UYUMLU KIRMIZI PİPET | adet | 11 | | |
| 9 | GAMBRO CİHAZA UYUMLU MAVİ PİPET | adet | 11 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |