| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VEN VALFİ İĞNESİZ UYGULAMA İÇİN, TEKLİ (VEN VALFİ TEKLİ, İĞNESİZ) | adet | 8.000 | | |
| 2 | VEN VALFİ İĞNESİZ UYGULAMA İÇİN, İKİLİ (VEN VALFİ İKİLİ, İĞNESİZ) | adet | 6.000 | | |
| 3 | VEN VALFİ İĞNESİZ ÜÇLÜ | adet | 2.200 | | |
| 4 | ARTROSKOPİ TUR Y SETİ PUARLI | adet | 400 | | |
| 5 | Y TUR SETİ PUARSIZ | adet | 100 | | |
| 6 | YARA DRENAJ SETİ ÇİFT TROKARLI 400CC 14FR | adet | 300 | | |
| 7 | VAKUMLU YARA DRENAJ SİSTEMİ DREN 400 ML ÇİFT TROKARLI 16 F | adet | 400 | | |
| 8 | OKSİJEN MASKESİ, HAZNELİ, YETİŞKİN | adet | 3.000 | | |
| 9 | BİYOPSİ İĞNESİ, DOKU ALAN, OTOMATİK, KENDİNDEN TABANCALI, 18G, 25(±2)CM | adet | 150 | | |
| 10 | İDRAR TORBASI VALFLİ | adet | 8.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |