| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 75 AY 255 Plakalı Araca Sol Cam Krikosu Alımı ve Montajı | adet | 1 | | |
| 2 | 75 AY 255 Plakalı Araca Ön Cam Alımı ve Montajı | adet | 1 | | |
| 3 | 75 AY 255 Plakalı Araca Depo Dış Kapağı Alımı ve Montajı | adet | 1 | | |
| 4 | 75 AY 255 Plakalı Araca Fren Balatası Alımı ve Montajı | adet | 1 | | |
| 5 | 75 AY 255 Plakalı Araca Motor Yağı Alımı ve Değişimi | litre | 10 | | |
| 6 | 75 AY 255 Plakalı Araca Yağ Filtresi Alımı ve Montajı | adet | 1 | | |
| 7 | 75 AY 255 Plakalı Araca Hava Filtresi Alımı ve Montajı | adet | 1 | | |
| 8 | 75 AY 255 Plakalı Araca Polen Filtresi Alımı ve Montajı | adet | 1 | | |
| 9 | 75 AY 255 Plakalı Araca Yakıt Filtresi Alımı ve Montajı | adet | 1 | | |
| 10 | 75 AY 255 Plakalı Araca Diferansiyel Yağı Alımı ve Değişimi | litre | 4 | | |
| 11 | 75 AY 255 Plakalı Araca Şanzıman Yağı Alımı ve Değişimi | litre | 4 | | |
| 12 | 75 AY 255 Plakalı Araca Arka Kapak Menteşe Takımı Alımı ve Montajı | takım | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |