| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İBUPROFEN 400 MG FLAKON | adet | 60 | | |
| 2 | ENTEKAVİR 0.5 MG TABLET | adet | 300 | | |
| 3 | APİKSABAN 5 MG TABLET | adet | 1.232 | | |
| 4 | SİPROFLOKSASİN HİDROKLORÜR 500 MG TABLET | adet | 2.000 | | |
| 5 | URSODEOKSİKOLİK ASİT 250 MG SÜSPANSİYON | adet | 30 | | |
| 6 | SİROLİMUS 1 MG/ML ORAL SOLÜSYON | adet | 3 | | |
| 7 | METİLPREDNİZOLON 16 MG TABLET | adet | 2.400 | | |
| 8 | AMOKSİSİLİN TRİHİDRAT 875 MG + KLAVULANİK ASİT 125 MG TABLET | adet | 3.010 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |