| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Salbutamol sülfat 1 mg/ml 2.5 ml Nebul | adet | 10.000 | | |
| 2 | Piperasilin sodyum 4 g + Tazobaktam sodyum 0.5 g IV Flakon | adet | 600 | | |
| 3 | Centella asiatica (Gotu kola) ekstresi 10 mg/g 40 g Merhem | adet | 3 | | |
| 4 | Gentamisin sülfat 80 mg 2 ml Ampul | adet | 150 | | |
| 5 | İnsülin detemir 100 IU/ml 3 ml Disposable Kalem/Kartuş | adet | 200 | | |
| 6 | Diklofenak sodyum 100 mg Retard/SR/Uzatılmış Salımlı Tablet/Enterik Kaplı Uzatılmış Salım Tablet/Retard Mikropellet Kapsül | adet | 1.200 | | |
| 7 | Laktuloz 667/670 mg/ml 300 ml Oral Solüsyon/Şurup | adet | 200 | | |
| 8 | Oseltamivir 12 mg/ml 75 ml Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Toz | adet | 10 | | |
| 9 | Vitamin C (Askorbik asit) 500 mg/5 ml 5 ml IV Ampul/Flakon | adet | 2.000 | | |
| 10 | Linagliptin 5 mg Tablet | adet | 300 | | |
| 11 | Empagliflozin 10 mg Tablet | adet | 240 | | |
| 12 | Siprofloksasin 500 mg Film Tablet/Tablet | adet | 420 | | |
| 13 | Penisilin G potasyum (kristalize) 1.000.000 IU Flakon | adet | 28 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |