| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SILIKON DÜZ DREN TORBALI[X-RAY ÇIZGILI] 90CM 28-30F | adet | 50 | | |
| 2 | CILT IŞARETLEME KALEMI - INCE UÇ | adet | 50 | | |
| 3 | POLIPROPILEN NO: 2/0 25 (±5)MM 1/2 KESKIN DAIRE (ÇIFT) 90 CM | adet | 120 | | |
| 4 | SILIKON DÜZ DREN TORBALI[X-RAY ÇIZGILI] 90CM 24-26F | adet | 50 | | |
| 5 | POLIGLIKOLIK ASIT( % 90 ) LAKTIK ASIT( % 10 ) (POLIGLAKTIN 910) (PGLAR) RAPID NO: 4/0 17 (±3) MM 3/8 KESKIN 45 CM | adet | 120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |