| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 8-DEHİDROKOLESTEROL | miligram | 1 | | |
| 2 | LATHOSTEROL | miligram | 5 | | |
| 3 | SİTOSTEROL | miligram | 10 | | |
| 4 | CAMPESTEROL | miligram | 1 | | |
| 5 | C26:0 IYSOPHOSPHATİDYLCHOLİNE (LYSO PC) | miligram | 5 | | |
| 6 | C26:0 D-4 IYSOPHOSPHATİDYLCHOLİNE (LYSO PC) | miligram | 1 | | |
| 7 | C20:0 IYSOPHOSPHATİDYLCHOLİNE (LYSO PC) | miligram | 25 | | |
| 8 | L-ASPARTİC ACİD B-(7-AMİDO-4-METHYLCOUMARİN) | miligram | 50 | | |
| 9 | D5-PSYCHOSİNE | adet | 1 | | |
| 10 | D5-C 16 16:0-SULFATİDE 6NMOL | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |