| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Asetazolamid 250 mg Tablet | adet | 200 | | |
| 2 | Potasyum klorür 7.5% 10 ml IV Ampul | adet | 2.000 | | |
| 3 | Nitrogliserin (Gliserol trinitrat) 1 mg/ml 10 ml IV Ampul | adet | 1.000 | | |
| 4 | BESLENME DESTEĞİ GEREKEN HASTALAR İÇİN ORAL VEYA TÜPLE BESLENMEYE UYGUN, LİFSİZ, AROMALI, YÜKSEK PROTEİN (%30) VE YÜKSEK ENERJİ (1,25 KCAL/ML) İÇEREN TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 200 ML ŞİŞE | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |