| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TISSEEL 4 ML KULLANIMA HAZIR ENJEKTÖR | adet | 2 | | |
| 2 | APROKAM 50 MG INTRAKAMERAL ENJEKSIYONLUK COZELTI TOZU 10 FLAKON | adet | 50 | | |
| 3 | DESEFIN IV 1 GR 1 FLAKON | adet | 1.000 | | |
| 4 | EQIZOLIN-(IESPOR) IM/IV 1000 MG 1 FLAKON | adet | 500 | | |
| 5 | TAZOJECT 4,5 GR IV FLAKON | adet | 800 | | |
| 6 | FITO KREM 40 GR | adet | 150 | | |
| 7 | HAMETAN KREM | adet | 200 | | |
| 8 | HAMETAN 30 GR POMAD | adet | 100 | | |
| 9 | SURVANTA INTRATRAKEAL SUSPANSIYON 8 ML FLAKON | adet | 1 | | |
| 10 | INFERJECT 500MG/10ML IV ENJ. IÇIN ÇÖZELTI | adet | 15 | | |
| 11 | E.S. ENEMA 210 ML LAVMAN | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |