| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Rhophylac 300mcg | adet | 5 | | |
| 2 | İnferject 500 mg 10 Ml 1 Flakon | adet | 10 | | |
| 3 | Mazenil 0,50 Mg/5 IV Enj | adet | 10 | | |
| 4 | Fentanyl 0,05 Mg 2 Ml 10 Amp | adet | 20 | | |
| 5 | % 20 Dekstroz 500 Ml Sol Setsiz | adet | 25 | | |
| 6 | Ringer Laktak 500 Ml Setsiz | adet | 100 | | |
| 7 | Anti-Nausea 10mg/2 Ml 5 Amp | adet | 96 | | |
| 8 | Tazoper 4,5 gr IV enjeksiyonluk liyofilize toz içeren flakon | adet | 100 | | |
| 9 | Cipropol 2MG/ML IV infuzyon için çözelti 100 ml setsiz 1 torba | adet | 180 | | |
| 10 | Mucinac 300 mg/3 ml çözelti içeren ampul 10*3 ml ampul/kutu | adet | 200 | | |
| 11 | Norodin 1 Gr/5 Ml Amp | adet | 240 | | |
| 12 | Sulcıd 1/0,5 mg IM/IV enjeksiyonluk çözelti tozu ve çözücüsü(1flakon) | adet | 250 | | |
| 13 | 1/3 Polideks 500 Ml Setsiz | adet | 250 | | |
| 14 | Devaljin 1 g/2 ml IM/IV enjeksiyonluk çözelti içeren ampul(10 ampul) | adet | 400 | | |
| 15 | Tilcotil 20 Mg/2 Ml Flakon | adet | 500 | | |
| 16 | Parol Flakol | adet | 960 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |