| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET | adet | 180 | | |
| 2 | Amlodipin 5 mg Tablet | adet | 540 | | |
| 3 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 4 ml Ampul | adet | 100 | | |
| 4 | Dekstroz 20 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 25 | | |
| 5 | Dekstroz 5 % 100 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/ Torba (Setsiz) | adet | 50 | | |
| 6 | Sodyum klorür 0.9 % + Hidroksi etil nişasta 6 % 500 ml IV Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/ Torba (Setsiz) | adet | 50 | | |
| 7 | Teikoplanin 400 mg Flakon | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |