| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DURA GREFTI | adet | 250 | | |
| 2 | EMILEBILEN SELULOZ KANAMA DURDURUCU | adet | 5.500 | | |
| 3 | KEMIK MUMU | adet | 2.800 | | |
| 4 | VENTRICULAR PERITONAL SHUNT TAKIMI(ORTA BASINC) | adet | 40 | | |
| 5 | KANAMA DURDURUCU (HEMOSTATIK MATRIX) | adet | 1.500 | | |
| 6 | VENTRICULAR PERITONAL SHUNT TAKIMI(YUKSEK BASINCLI) | adet | 4 | | |
| 7 | SURGICEL FIBRILLAR 2.5X5.1 | adet | 500 | | |
| 8 | SURGICEL FIBRILLAR 5.1X10.2 | adet | 1.300 | | |
| 9 | LUMBOPERITONEAL SHUNT | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |