| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | METAMIZOL SODYUM 1GR AMP | adet | 1.000 | | |
| 2 | DEKSAMETAZON SODYUM FOSFAT 4 MG/ML 2 ML AMPUL | adet | 1.350 | | |
| 3 | AMPISILLIN SODYUM 1 G + SULBAKTAM SODYUM 500 MG IM/IV FLAKON | adet | 100 | | |
| 4 | NOREPINEFRIN BITARTARAT(NORADRENALIN) 4 MG AMP./FLK | adet | 200 | | |
| 5 | SODYUM BIKARBONAT %8.4 10ML AMP | adet | 100 | | |
| 6 | BUPIVAKAIN HIDROKLORÜR 5 MG/ML 4 ML AMPUL | adet | 250 | | |
| 7 | PETIDIN HIDROKLORÜR 100MG AMP | adet | 100 | | |
| 8 | SUGAMMADEKS SODYUM 200 MG IV FLK | adet | 100 | | |
| 9 | KAPTOPRIL 25MG TB | adet | 1.500 | | |
| 10 | AMLODIPIN BESILAT 5 MG TB | adet | 600 | | |
| 11 | LIDOKAIN 100 MG (%2) AMP | adet | 200 | | |
| 12 | FLUMAZENIL 0.5 MG AMP. | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |