| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Otomatik Makine Rulo Kağıt El Havlusu (6'lı 2 Katlı 4 Kğ'lık) | paket | 60 | | |
| 2 | Z Katlama Kağıt Havlu (Koli İçi 12 Paket Paket İçi 200 Adet) | koli | 20 | | |
| 3 | Çamaşır Suyu (Konsantre 5 Kğ'lık) | adet | 4 | | |
| 4 | Temizlik Eldiveni (Plastik Uzun Boğazlı Kırmızı) | çift | 5 | | |
| 5 | Yüzey Temizleyici (5 kğ'lık) | adet | 4 | | |
| 6 | El Sabunu (Köpük 5 Kğ'lık) | adet | 8 | | |
| 7 | Çöp Torbası (10'lu Büyük Boy 80*110) | paket | 40 | | |
| 8 | Cerrahi Eldiven (L Beden) | paket | 1 | | |
| 9 | Cerrahi Eldiven (M Beden) | paket | 1 | | |
| 10 | Cerrahi Eldiven (S Beden) | paket | 1 | | |
| 11 | Oto Fırçası (Kısa Tüylü) | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |