| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PİPERASİLİN SODYUM 4 G. + TAZOBAKTAM SODYUM 0.5 G IV FLAKON | adet | 500 | | |
| 2 | SEFTRİAKSON DİSODYUM 1 G IV FLAKON | adet | 500 | | |
| 3 | KLARİTROMİSİN 500 MG FİLM TABLET / TABLET | adet | 280 | | |
| 4 | PANTOPRAZOL SODYUM 40 MG IV FLAKON | adet | 600 | | |
| 5 | DEKSAMETAZON SODYUM FOSFAT 4 MG/ML 2 ML AMPUL | adet | 600 | | |
| 6 | LEVETİRASETAM 500 MG/5 ML 5 ML IV FLAKON | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |