| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SKLEROTERAPİ İĞNESİ KOLONOSKOPİK | adet | 10 | | |
| 2 | SKLEROTERAPİ İĞNESİ ENDOSKOPİK | adet | 10 | | |
| 3 | KOLONOSKOPİ FORSEPSİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 10 | | |
| 4 | KOLONOSKOPİK BİYOPSİ FORSEPSİ JUMBO BOY DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 2 | | |
| 5 | POLİPEKTOMİ SNARE SETİ | adet | 20 | | |
| 6 | POLİPEKTOMİ SNARE FİLELİ | adet | 10 | | |
| 7 | GASTROSKOPİK BİYOPSİ FORSEPSİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) MİDE FORSEPSİ | adet | 10 | | |
| 8 | ENDOSKOPİK HEMOSTATİK KLİP SETİ 11 MM | adet | 40 | | |
| 9 | ENDOSKOPİK HEMOSTATİK KLİP SETİ 16 MM | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |