| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SPİRONOLAKTON 25 MG FİLM TABLET/TABLET | adet | 400 | | |
| 2 | SODYUM KLORÜR 0.9 % 3000 ML SOLÜSYON PE/PP/PVC İNFÜZYONLUK ŞİŞE/İNFÜZYONLUK TORBA (SETSİZ) | adet | 300 | | |
| 3 | KETİAPİN FUMARAT 25 MG FİLM TABLET/TABLET | adet | 3.000 | | |
| 4 | SERTAKONAZOL NİTRAT 2% 20 G KREM | adet | 25 | | |
| 5 | DONEPEZİL HİDROKLORÜR 5 MG AĞIZDA DAĞILAN TABLET | adet | 560 | | |
| 6 | BASİTRASİN 500 IU/G + NEOMİSİN SÜLFAT 5 MG/G 30 G DERİ POMADI | adet | 100 | | |
| 7 | FERRO GLİSİN SÜLFAT 567.7 MG DUODENAL KAPSÜL | adet | 200 | | |
| 8 | AMPİSİLİN 250 MG FLAKON | adet | 400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |