| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİDİOKSANON NO:1 25 (±5) MM 1/2 YUVARLAK (LOOP) 150 CM DMO CS.POLİDİOKSANON NO: 1 50(±2)MM 1/2 YUVARLAK LOOP 150 (±20)CM | adet | 72 | | |
| 2 | POLİGLİKOLİKASİT(%90) LAKTİK ASİT(%10) (POLİGLAKTİN 910)(PGLA) NO:2/0 20 (±3) MM 1/2 YUVARLAK 75 CM | adet | 1.000 | | |
| 3 | POLİGLİKOLİKASİT(%90) LAKTİK ASİT(%10) (POLİGLAKTİN 910)(PGLA) NO:1 41 (±5) MM 1/2 YUVARLAK 75 CM | adet | 1.000 | | |
| 4 | İNSTİLASYON JELİ 10-15 GR (CATHAJEL) | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |