| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Midazolam 1 mg/ml 5 ml IM/IV/Rektal Ampul | adet | 5.000 | | |
| 2 | Meropenem 1000 mg IV Flakon | adet | 2.000 | | |
| 3 | Piperasilin sodyum 4 g + Tazobaktam sodyum 0.5 g IV Flakon | adet | 2.000 | | |
| 4 | Seftriakson disodyum 1 g IV Flakon | adet | 5.000 | | |
| 5 | Sodyum bikarbonat 84 mg/ml 10 ml Ampul | adet | 500 | | |
| 6 | Teikoplanin 400 mg Flakon | adet | 300 | | |
| 7 | Remifentanil 5 mg/10 ml IV Flakon | adet | 200 | | |
| 8 | Flukonazol 2 Mg/Ml 50 Ml | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |