| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sodyum bikarbonat 84 mg/ml 10 ml Ampul | adet | 6.000 | | |
| 2 | Potasyum klorür 7.5% 10 ml IV Ampul | adet | 14.000 | | |
| 3 | Magnezyum sülfat 15% 10 ml Ampul | adet | 2.000 | | |
| 4 | Lidokain HCl 20 mg/ml + Epinefrin HCI 0.0125 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| 5 | Lidokain HCl 20 mg/ml 5 ml Ampul | adet | 4.000 | | |
| 6 | Filgrastim (G-CSF) 15 MIU 0.5 ml Enjektör/Şırınga | adet | 80 | | |
| 7 | Deksmedetomidin hidroklorür 100 mcg/ml 2 ml IV Flakon | adet | 200 | | |
| 8 | Sodyum Klorür 0,2 gr/ml 10 ml Ampul | adet | 400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |