| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | CERRAHİ KÜRET | adet | 5 | | |
| 2 | ALT MOLARDAVYESİ | adet | 2 | | |
| 3 | ELEVATÖR 3 MM | adet | 4 | | |
| 4 | ELEVATÖR 4 MM | adet | 5 | | |
| 5 | ELEVATÖR 5 MM | adet | 2 | | |
| 6 | SAND | adet | 2 | | |
| 7 | ANDGULDA KAVO (İÇTEN SULU) | adet | 1 | | |
| 8 | MİKROKOTOR KAVO (İÇTEN SULU) | adet | 1 | | |
| 9 | PİYASEMEN | adet | 1 | | |
| 10 | HARD FREZ | adet | 2 | | |
| 11 | RAVEN ÜST KÖK DAVYESİ | adet | 1 | | |
| 12 | HEİDEBRİK ELEVATÖR | adet | 2 | | |
| 13 | FURKASYON DAVYESİ ALT MOTOR | adet | 2 | | |
| 14 | AÇILI (MODİFİYE) ALT 20 YAŞ DAVYESİ | adet | 2 | | |
| 15 | SİPER | adet | 6 | | |
| 16 | ÇİFT TARAFLI YANIK DUDAK EKARTÖRÜ | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |