| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KARYOLA SIRT KALDIRMA MOTORU (SİGMA CARE MARKA B-830A MODEL HASTA KARYOLASI SIRT MOTORU) | adet | 5 | | |
| 2 | MOTORLU HASTA KARYOLASI MOTOR KONTROL ÜNİTESİ (SİGMA CARE MARKA B-830A MODEL HASTA KARYOLASI KONTROL ÜNİTESİ) | adet | 3 | | |
| 3 | KARYOLA KUMANDASI (SİGMA CARE MARKA B-830A MODEL HASTA KARYOLASI KUMANDASI | adet | 10 | | |
| 4 | KARYOLA AYAK KALDIRMA MOTORU (SİGMA CARE MARKA B-830A MODEL HASTA KARYOLASI AYAK MOTORU) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |