| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Pantoprazal 40 Mg IV Enjeksiyonluk Liyofilize Toz İçeren Flakon | adet | 600 | | |
| 2 | Salbutamol Sülfat 2,5 Mg/2,5 Ml Nebülizasyon için İnh. Çöz. İ. Tek Dozluk Flakon | adet | 440 | | |
| 3 | Budesonid 0,5 Mg/Ml Nebülizasyon için İnh. Çöz. İ. Tek Dozluk Flakon | adet | 600 | | |
| 4 | Seftriakson 1 g IV Enj./ İnf. Çöz. Hz. için Toz İçeren Flakon | adet | 600 | | |
| 5 | Dekstroz (Glukoz) monohidrat 5% 5 | adet | 300 | | |
| 6 | Dekstroz (Glukoz) 10 % 500 ml Serum | adet | 50 | | |
| 7 | Piperasilin/ Tazobaktam 4G/ 0,5 g I.V. Flakon | adet | 100 | | |
| 8 | İpratropyum Bromür 0,50 Mg/ 2,5 Ml+ Salbutamol 2,5 Mg/ 2,5 Ml 2,5 Ml Nebül İnhalasyon Solüsyonu | adet | 440 | | |
| 9 | Ampisilin 1000 Mg+ Sulbaktam 500 Mg IM/IV Eni. Çöz. Tozu Ve Çözücüsü | adet | 300 | | |
| 10 | Siprofloksasin 200 Mg/ 100 Ml İV İnfüzyon İçin Çözelti | adet | 200 | | |
| 11 | Meropenem 1000 Mg İV Flakon | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |