| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MEDİKAL SIVI OKSİJEN (LİKİT) | kilogram | 400.000 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZ TÜP DOLUMU (10 LT) | adet | 1.500 | | |
| 3 | OKSİJEN GAZ TÜP DOLUMU (40 LT) | adet | 70 | | |
| 4 | KARBONDİOKSİT GAZI TÜP DOLUMU (10 LT ) | adet | 150 | | |
| 5 | KARBONDİOKSİT GAZI TÜP DOLUMU (40 LT ) | adet | 40 | | |
| 6 | YÜKSEK SAFLLIKTA AZOT GAZI TÜP DOLUMU (40 LT) | adet | 120 | | |
| 7 | SIVI AZOT GAZI | kilogram | 2.000 | | |
| 8 | LPG MUTFAK TÜPÜ (12 KG ) | adet | 10 | | |
| 9 | LPG MUTFAK TÜPÜ (2 KG ) | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |