| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMODIYALIZ KARTUŞ FILTRE IPLIK SARMA POLIPROPILEN GÖVDE GEÇIRGENLIK 1 MIKRON BOYU 20 INÇ | adet | 100 | | |
| 2 | HEMODIYALIZ KARTUŞ FILTRE IPLIK SARMA ÇELIK GÖVDE GEÇIRGENLIK 5 MIKRON BOYU 10 INÇ | adet | 100 | | |
| 3 | HEMODIYALIZ KARTUŞ FILTRE IPLIK SARMA ÇELIK GÖVDE GEÇIRGENLIK 25 MIKRON BOYU 20 INÇ | adet | 100 | | |
| 4 | HEMODIYALIZ KARTUŞ FILTRE IPLIK SARMA ÇELIK GÖVDE GEÇIRGENLIK 5 MIKRON BOYU 20 INÇ | adet | 100 | | |
| 5 | HEMODIYALIZ KARTUŞ FILTRE BLOK AKTIF KARBON MIKRON BOYU 10 INÇ | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |