| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KAYGANLAŞTIRICI JEL LİDOKAİNLİ | adet | 250 | | |
| 2 | VEN VALFİ İĞNESİZ TEKLİ | adet | 1.000 | | |
| 3 | POLİGLİKOLİK ASİT( % 90 ) LAKTİK ASİT( % 10 ) (POLİGLAKTİN 910) (PGLAR) RAPİD NO: 0 40 (±5) MM 1/2 YUVARLAK 90 CM | adet | 60 | | |
| 4 | POLİPROPİLEN NO: 3/0 25 (±5) MM 3/8 KESKİN 75 CM | adet | 180 | | |
| 5 | POLİDİOKSANON NO: 1 40 (±5) MM 1/2 KESKİN 75 CM | adet | 60 | | |
| 6 | POLİPROPİLEN MEŞ (MESH) 6(±2)X11(±2)CM | adet | 60 | | |
| 7 | ASPİRASYON TORBASI 2000 ML | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |