| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KALICI HEMODİYALİZ KATETERİ TÜNELLİ SİMETRİK UÇLU GÖVDESİ DÜZ YAN DELİKLİ 14,5 F 23 CM | adet | 5 | | |
| 2 | KALICI HEMODİYALİZ KATETERİ TÜNELLİ SİMETRİK UÇLU GÖVDESİ DÜZ YAN DELİKLİ 14,5 F 28 CM | adet | 10 | | |
| 3 | KALICI HEMODİYALİZ KATETERİ TÜNELLİ SİMETRİK UÇLU GÖVDESİ DÜZ YAN DELİKLİ 14,5 F 44 CM | adet | 3 | | |
| 4 | KALICI HEMODİYALİZ KATETERİ TÜNELLİ SİMETRİK UÇLU GÖVDESİ DÜZ YAN DELİKLİ 14,5 F 19 CM | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |