| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Diazepam 10 mg/2 ml Ampul | adet | 600 | | |
| 2 | Vitamin B1 (Tiamin) 25 mg/2 ml + Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg/2 ml + Vitamin B6 (Piridoksin) 10 mg/2 ml + Dekspantenol (D-pantenol) 5 mg/2 ml + Nikotinamid (Niasinamid) 50 mg/2 ml + Vitamin B12 (Siyanokobalamin) 30 mcg/2 ml 2 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| 3 | Biperiden laktat 5 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 150 | | |
| 4 | Metoprolol tartarat 5 mg/5 ml Ampul | adet | 50 | | |
| 5 | Sefazolin 1 g IM/IV Flakon | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |